館山市座談会応募フォーム
  1. 8/27(土)に開催される館山市民座談会「これからの地域の人と人との『つながり』について一緒に考えてみませんか?」の応募フォームです。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. 応募者多数の場合は抽選となります。抽選結果は8/10(水)にお知らせします。予めご了承ください。
                                  
お名前
メールアドレス
(再度入力)
郵便番号
参加を希望する回 第1回(10:00-12:30)
第2回(13:30-16:00)
どちらでもよい
性別 男性 女性
年齢 10代 20〜24歳 25〜29歳 30〜34歳 35〜39歳 40〜44歳 45〜49歳 50〜54歳 55〜59歳 60〜64歳 65〜69歳 70歳以上
職業等 会社員・公務員・団体職員 自営業 契約・派遣社員
パート・アルバイト 専業主婦・家事手伝い 学生 その他
世帯人数(ご自身も含む) 1人 2人 3人 4人 5人 6人以上
子育ての経験 あり なし
親族の介護経験 あり なし
座談会の情報をどこで得ましたか 広報誌 市のwebサイト チラシ・ポスター 友人・知人(市職員除く) 市職員 その他

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、座談会に関する目的以外利用いたしません。
  2. ご記入いただいた個人情報は、座談会の業務委託先に提供する場合ございます。
    それ以外の第三者には提供いたしません。